108年度南投縣減少露天燃燒宣導管制計畫
環保禮炮車租借使用申請書
申請日期
廟宇名稱
申請人姓名
聯絡電話
行動電話
廟宇地址
活動名稱
活動日期
_____年_____月_____日 至 _____年_____月_____日
交接清點
□ 領取使用規範
□ 無損毀
□ 有損毀，原因：
□ 設備點交無誤，包括：車體1輛、主機1臺、桶裝瓦斯1瓶、氧氣筒1瓶、桶裝瓦斯及氧氣桶之管線、接頭(含壓力表、安全裝置)各1條、遙控器1只。
雙方簽名：
說明
1. 請提前約1個月告知使用及載運日期，以利安排後續借用作業。
2. 不得於晚上十點至翌日上午八時使用環保禮炮車。
3. 若使用時發生遺失、故障或毀損，導致設備無法正常運作，申請單位應負責賠償或修復。
4. 請將本表傳真至049-2205390。
5. 若有其他問題，請撥打專線電話049-224-0252或手機0906-698-638。
本欄位由計畫
人員填寫
租借日：_____年_____月_____日
歸還日：_____年_____月_____日
保管單位：華門工程顧問股份有限公司
