108年度南投縣政府環境保護局禮炮車租借使用申請書

108年度南投縣減少露天燃燒宣導管制計畫

環保禮炮車租借使用申請書

申請日期

 

廟宇名稱

 

申請人姓名

 

聯絡電話

 

行動電話

 

廟宇地址

 

活動名稱

 

活動日期

_______________日 至 _______________

交接清點

□ 領取使用規範

□ 無損毀

□ 有損毀,原因:

設備點交無誤,包括:車體1輛、主機1臺、桶裝瓦斯1瓶、氧氣筒1瓶、桶裝瓦斯及氧氣桶之管線、接頭(含壓力表、安全裝置)1條、遙控器1只。

 

 

雙方簽名:

說明

1.   請提前約1個月告知使用及載運日期,以利安排後續借用作業。

2.   不得於晚上十點至翌日上午八時使用環保禮炮車。

3.   若使用時發生遺失、故障或毀損,導致設備無法正常運作,申請單位應負責賠償或修復。

4.   請將本表傳真至049-2205390

5.  若有其他問題,請撥打專線電話049-224-0252或手機0906-698-638

本欄位由計畫

人員填寫

租借日:_______________

歸還日:_______________

保管單位:華門工程顧問股份有限公司